فرم رسیدگی به شکایات
فرم رسیدگی به شکایات
نام و نام خانوادگی بیمار
کد کامپیوتری بیمار
شماره پرونده
تاریخ دریافت شکایات
تاریخ بررسی و حل و فصل
تاریخ ارائه شکایت
منبع شکایت
نحوه ارائه شکایات
موضوع شکایت
بررسی
نتیجه
مدیر رسیدگی
رونوشت